医疗险系列之一 | 打底款+基础款

互推小编 2023-08-01

作者 | 猪猪侠

前段时间看了《中国医生》这部纪录片，一共9集，涉及到中国6家大型的公立三甲医院的急诊室、整形烧伤科、肿瘤科、妇产科、血液科、麻醉科、重症监护室ICU……整个拍摄都是百分百的真实记录，看完后能真切感受到在医院里面，每天工作17、8个小时的中国医生的真实生存状态，在医患家属之间的“爱恨交加”，希望与无奈……这片播出没多久，豆瓣就给出了9.3的评分。

其实大部分人这辈子都没办法离开医院，在生老病死的每个环节，都需要跟医院打交道，虽然这一定是大家愿意看到的，但确实需要真实面对的。

前面我写了重疾险的系列，接来就来说说健康险CP组合中的另一位主角，也是大家接触更多的医疗险。WHY? 你的社保中的医保，就是医疗险呀！只不过那个只是社会福利性性质的打底款。

医疗险的打底款

今年的新冠疫情，让大家见识到了祖国的强大，也感受到了祖国的温暖。为什么？1月21日，国家医保局发布公告，对确诊的新冠肺炎患者采取特殊报销政策，新冠肺炎诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目也都全部临时纳入医保支付范围。

据统计，截止到4月6日，确诊住院患者治疗费用平均2.15万，而重症患者人均治疗费用则超过15万元，少数危重症患者治疗费用达到几十万元，甚至超过百万元，医保均按规定予以报销，个人无需支付。按照以上数据进行计算，为救治新冠肺炎患者，中国的花费已经有14.86亿元（截至4月6日），这包含了中国所有省、区、市的确诊以及疑似患者医疗费用。

这14亿里面，有近10亿多是医保报销，占比达66%。貌似也不错了！那么今天就来看看这个医疗险的打底款。

定义

医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

分类

医保分为城镇职工医疗保险、灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（新农合），四大类。

账户类别

个人账户和统筹基金

报销范围

参考医保三大目录，即药品、诊疗项目以及医疗服务设施。药品又分为甲类全报，乙类按比例报，丙类不报。

报销额度

按不同类别不同等级医院有起付线和封顶线，以及自付比例。门诊和药店买药一般用个人账户，住院一般启用统筹基金。

下面就用一个引入一个案例，具体来说说医保所起的作用吧！
假设X小姐参保了广州职工医疗保险，并且参加了职工重大疾病医疗补助，另外公司还有一份商业医疗团险。
很不幸，一个人在广州打拼的X小姐，去年确诊为癌症，整个年度在医院产生了135万医疗费用，其中医疗目录内的费用为95万，其中乙类药品、项目和设备为40万，还有剩余45万是非医保目录内的，这样的情况，X小姐可以通过医保报销多少呢？

首先，启用统筹基金进行报销的有个图示：

统筹部分报销=（总费用-医保目录外费用-乙类自付部分-起付线）*（1-自付比例）=（135-45-15*5%-10*10%-15*15%-0.16）*（1-20%）

=85.84*0.8

=68.672万元

解释一下这个公式里的数字

医保目录外的，不用说，全部不报。就我们俗称的自费部分。比如：服务项目类的挂号费，点名手术费；治疗项目类的美容体检费、近视矫正费；还有设备医用材料像CT检查费，义眼义肢等，这些社保都不给报的。丙类药品多为保健品和新研发的药品，不予报销。

医保目录内的，甲类药品全报，乙类药品部分报。甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。同一种药品在不同的省市可能放置在不同的品类当中。具体请咨询当地社保局。

起付线：不同的定点等级医疗机构以及不同的参保身份，起付线不同。起付线以下部分也是自己来承担。

自付比例：不同的定点等级医疗机构以及不同的参保身份，自付线不同。社区医院高，三甲医院低，自付比例部分自己来承担，剩余为报销部分。

封顶线：每年最高累计限额为上年度本市在职职工年平均工资的6倍，2019年的最高支付限额为671034。按照统筹部分的共付段金额671034/80%=838792.5。

大病医疗保险：现在医保中还有大病医疗保险二次赔付，在超过统筹基金支付最高限额的部分，进行补助。即：85.84-83.88=1.96，这个超额部分95%可以用大病医保来覆盖，1.96*95%=1.862。这个大病医疗不是病种的规定，而是超过统筹部分的再次补助。二次补助的最高支付额度为上年度平均工资的3倍。

所以，X小姐最终通过医保，可以获得报销金额是67+1.862=68.862万元，而剩余的部分则需自行负担了，135-68.862=66.318万元。

可以看出，关于医保，大概率可以赔付的比例在50%左右。这还是在报销比例最高的职工医保当中，如果是城镇居民医保和新型农村合作医保，则报销比例更低。对于普通老百姓而言，大病住院的医疗费用压力还是巨大的。

如何才能转移这部分的风险呢？你需要一份基础款的百万医疗。

医疗险的基础款

百万医疗险是随着互联网保险的兴起而逐渐走入大众的视野当中。记得前段时间，因为国内疫情严峻，中国驻泰国大使馆官方网页上公示提醒，要求入境泰国的中国旅客，须出示10万美元以上的[重大疾病保险]，截图被有些同业疯转，说“一看，没有重疾险，连泰国都去不了了”。

但一位明亚同事看到后，察觉这应该是翻译有误，遂致电大使馆，告知此处重大疾病保险应该为医疗保险。也及时为即将前往泰国出差的客户办理里了境外旅游险，包含医疗补偿100万，其实费用不高，也就200元。

其实，这个真不是个例，很多非行内人士经常搞不懂重疾险和医疗险的区别。医疗险，是用于医疗费用的补偿的，重疾险更多的是覆盖收入损失，之前在重疾险系列中也有说到。

在刚刚X小姐的例子中，如果X小姐有购买百万医疗险，那么剩余的66万医疗费，就可以通过商业保险中的百万医疗来覆盖了。

在《中国医生》纪录片中，有一些镜头是记录医生与病人患者的沟通过程，治不治，怎么治？记得非常清楚，在第二集里，整形烧伤科住院医生徐晔（对不起，天秤座还是喜欢看颜值啦），他的病人老刘，煤气爆炸，导致全身烧伤达到90%以上，想要治好，至少要100万以上，在儿子小刘花了差不多30万的时候，就放弃了。徐晔说过一句话：有时候不是医术到了瓶颈，也是人性。你无法去评判小刘的做法，毕竟家境不宽裕，已经借了好多钱……

但此时如果老刘有一份百万医疗险，我想这个治病的决心会更大。

目前，市场上有很多百万医疗险，三、四十岁的青壮年，一年的保费也就三五百元，保额非常高，应对大病住院的高额费用足以。我整理了几款热门的百万医疗产品，供大家参考。